Brachyterapia v liečbe karcinómu prostaty

Brachyterapia (z gréckeho brachys - blízko, zblízka) označovaná aj ako vnútorné ožarovanie alebo curieterapia je forma rádioterapie, pri ktorej sa zdroj žiarenia umiestňuje do blízkosti miesta, ktoré sa lieči (do blízkosti nádoru). Brachyterapia sa väčšinou používa v liečbe nádorov krčka maternice, prostaty, prsníka, kože, ale môže byť použitá aj pri zhubných nádoroch v iných lokalitách. Požíva sa samostatne ale aj v kombinácii s inými typmi liečby (externá rádioterapia, chirurgia, chemoterapia). Dnes s využitím moderných technológií táto liečba umožňuje dodať zatiaľ najvyššiu dávku žiarenia do prostaty s navyššou  presnosťou. (1)

Podľa príkonu (úrovne intenzity žiarenia, ktorá je aplikovaná, príkon v Gy za hodinu, Gy/h) brachterapiu rozdeľujeme na: LDR, PDR a HDR.

V liečbe nádorov prostaty sa využíva permanentná (LDR) aj dočasná brachyterapia (HDR).

Výhody brachyterapie prostaty

• Efektívna liečebná metóda. Viacero klinických štúdií poukazuje na efektivitu brachyterapie v liečbe karcinómu prostaty. Výsledky liečby použitím brachyterapie sú bez rozdielu v účinnosti v porovnaní s ostatnými metódami liečby (2, 3, 4)
• Minimálne nežiaduce účinky. Možnosť presného cielenia LDR aj HDR brachyterapie na prostatu a jej bezprostredné okolie umožňuje minimalizovať nežiaduce účinky na okolité rizikové tkanivá - močová rúra, močový mechúr, konečník (5)
• Minimálna invazivita výkonu. Použitie brachyterapie často umožňuje vyhnúť sa chirurgickému zásahu v malej panve.
• Krátka doba liečby a rýchly návrat do bežného života. Samotný výkon brachyterapie trvá niekoľko hodín (2-3 hodiny), hospitalizácia s tým spojená  niekoľko dní. Väčšina pacientov je schopných sa zapojiť do bežných aktivít do 1 týždňa (niekoľkých dní) (6).

 V  klinickej štúdii z roku 2003 uverejnenej v časopise Urology by sa až 81% pacientov rozhodlo podstúpiť túto procedúru ešte raz.

 Permanentná (LDR) brachyterapia

            Ide o najmenej zaťažujúcu liečbu pre pacientov s nízko rizikovým karcinómom prostaty. Vo svete sa táto liečba v klinickej praxi používa približne od roku 1990 a dnes je všeobecne akceptovaná ako liečebná metóda smerujúca k vyliečeniu. Vo svete je to jedna z najpoužívanejších metód liečby u pacientov s karcinómom nízkeho a stredného rizika. Na Slovensku sa táto liečba vykonáva od roku 2007.

            Pri brachyterapii sú priamo do prostaty zavedené pod kontrolou ultrazvuku rádioaktívne zrná obsahujúce Jód125 (dĺžka zrna 4mm, hrúbka zrna 0,4mm, priemerne 48 zŕn). Každé zrno vyžaruje do bezprostredného okolia nízku dávku žiarenia (3).

 Obr.1 Zrná s Jódom 125 používané pri permanentnej implantácii

Pacient je počas výkonu v celkovej anestézii a výkon trvá približne 2,5 hodiny. Zrná sú do prostaty zavádzané pomocou vpichov cez kožu medzi konečníkom a mieškom pod neustálou kontrolou transrektálneho ultrazvuku a špeciálneho počítačového zariadenia. Návrh rozmiestnenia a počet zŕn napomáha vypočítať počítačový plánovací systém. Vhodným rozmiestnením viacerých zŕn do prostaty možno dosiahnuť pokrytie celého orgánu a dobrú kontrolu dávky v okolitých zdravých orgánoch.

Samotný výkon prebieha takto:

• po uvedení do celkovej anestézie na operačnej sále je do konečníka zavedená ultrazvuková sonda
• počítačový plánovací systém napomôže vyrátať počet a presné umiestnenie jednotlivých rádioaktívnych zŕn
• zavedenie implantačných ihiel so zrnami do prostaty pod neustálou kontrolou ultrazvuku  a špeciálneho počítačového zariadenia (priemerne 18 ihiel a približne 50 zŕn, uvedený počet sa líši podľa veľkosti prostaty)
• zrná ostávajú na svojom mieste permanentne (nastálo) avšak aktívne žiaria asi 8-10 mesiacov
• kontrolné CT vyšetrenie po výkone na uistenie, ako sú rozmiestnené jednotlivé zrná
• prepustenie pacienta 1-2 dni po aplikácii (celková hospitalizácia trvá približne 4-6 dní), návrat do aktivít bežného života o niekoľko dní
• Jód 125 má polčas rozpadu 59,4 dňa, implantované zrná vyžiaria v pacientovi väčšinu dávky počas 3 mesiacov, približne po 9 mesiacoch je ich aktivita veľmi nízka až zaniká

Obr.2 Schématické znázornenie výkonu permanentnej implantácie

Obr.3 3D dávková distribúcia pri plánovaní brachyterapie

Permanentná brachyterapia je špeciálne výhodná pre pacientov s včasným nádorovým ochorením prostaty. Nádor prostaty by mal byť lokalizovaný a mal by spĺňať tieto kritéria (1):

• nízke alebo stredné riziko ochorenia (monoterapia)
• objem prostaty < 50-60 cm³
• močenie bez výraznejších ťažkostí
• u ochorenia s vysokým rizikom sa veľmi efektívne používa v kombinácii s externou rádioterapiou

Permanentná brachyterapia môže byť po individuálnom prehodnotení realizovaná aj u pacienta, ktorý čiastočne nespĺňa vyššie uvedené kritériá.

Permanentná brachyterapia je efektívna a pacientmi dobre tolerovaná liečebná metóda pre liečbu karcinómu prostaty. Opakovane klinické štúdie potvrdili, že miera vyliečenia rádioaktívnymi zrnami je u pacienta s lokalizovaným karcinómom prostaty rovnako efektívna s externou rádioterapiou a chirurgickým zákrokom (4).

Každopádne má ale permanentná brachyterapia v porovnaní s vyššie uvedenými liečebnými metódami niekoľko nesporných výhod:

• kratší časový interval trvania liečby, skorší návrat pacienta k bežným aktivitám
• potreba kratšej doby hospitalizácie (4-6 dní)
• minimálny čas trvania zákroku (jeden zákrok, celkový čas trvania približne 2,5 hodiny)
• lepšie zachovanie funkcie zvierača močového mechúra (menší výskyt úniku moču)
• lepšie zachovanie sexuálnych funkcií
• menej komplikácií  v oblasti konečníka

Dočasná (HDR) brachyterapia

            V posledných rokoch sa v praxi čoraz viac uplatňuje aj HDR brachyterapia. Na rozdiel od LDR brachyterapie, kde sa do prostaty zavádzajú rádioaktívne zrná natrvalo sa pri HDR brachyterapii ožaruje prostata len dočasne (pacient nie je nosičom rádioaktívneho materiálu). Táto liečba na Slovensku nie je dostupná.

Kombinácia HDR brachyterapie s externou rádioterapiou (3) sa používa väčšinou v pokročilejších štádiách karcinómu prostaty (stredné a vysoké riziko karcinómu).

HDR brachyterapia použitá samostatne (monoterapia) ešte nie je široko uznaná za štandard liečby karcinómu prostaty, čaká sa na výsledky klinických štúdií. Zatiaľ táto metóda v monoterapii vykazuje viac nežiaducich účinkov v porovnaní s LDR brachyterapiou.

Nežiaduce účinky brachyterapie

Každá liečebná metóda karcinómu prostaty prináša so sebou aj nežiaduce účinky. Nežiaduce účinky z liečby môžu byť podmienené mnohými faktormi, napr.: veľkosťou tumoru, umiestnením tumoru, použitou liečebnou technikou, ochoreniami pacienta. Porozprávajte sa s lekárom o možných nežiaducich účinkoch.

Akútne nežiaduce účinky

Akútne nežiaduce účinky vznikajú počas alebo tesne po výkone brachyterapie. Nežiaduce účinky tejto liečby sú odlišné od chirurgickej liečby (1). Najčastejšie ide o ťažkosti vyplývajúce z podráždenia močových ciest. Po odstránení močového katétra po výkone sa môže vyskytnúť pálenie alebo rezanie pri močení, resp. krv v moči. Preto je nutné prijímať dostatočné množstvo tekutín. Po niekoľkých dňoch od aplikácie brachyterapie sa môže prechodne objaviť sťažené a nutkavé močenie, slabší prúd moču, časté močenie a malý únik moču pri naplnenom močovom mechúre (2). U menej ako 10% pacientov sa môže vyskytnúť po výkone akútna močová retencia (nemožnosť sa vymočiť), ktorú je nutné riešiť zavedením močového katétra. Z reálnych skúseností našeho centra tento výskyt nie je ani polovičný. V takomto prípade je nutné ihneď navštíviť urológa. Vážnejším nežiaducim účinkom je únik moču, ktorý je ale pri tomto výkone veľmi zriedkavý (menej ako 2%), z našich skúseností len ojedinelý.

Nežiaduce účinky zo strany dolnej časti tráviaceho traktu sú podmienené blízkym vzťahom tejto časti k prostate. K týmto nežiaducim účinkom patrí: nutkanie na stolicu respektíve prímes hlienu alebo krvi v stolici (3). Nežiaduce účinky v tejto oblasti nie sú časté.

Prímes krvi po aplikácii brachyterapie môže byť aj v ejakuláte. Nie je to nebezpečné, väčšinou po niekoľkých dňoch dôjde k úprave. Množstvo ejakulátu a jeho konzistencia môže byť po brachyterapii dlhodobo odlišné.

Riziko inkontinencie (trvalého úniku moču) je oproti chirurgickému výkonu veľmi nízke (cca 1-2%).

U určitej časti pacientov sa vyvinie aj impotencia, avšak v porovnaí s ostatnými metódami liečby karcinómu prostaty je toto riziko najnižšie. Pravdepodobnosť udržania erekcie 1 rok od ukončenia liečby nasledovná: pravdepodobnosť 0,76 po brachyterapii, pravdepodobnosť 0,60 po kombinácii externej rádioterapie a brachyterapie, pravdepodobnosť 0,55 po externej rádioterapii samotnej, pravdepodobnosť 0,34 po nervy šetriacej radikálnej prostatektómii a pravdepodobnosť 0,25 po štandardnej radikálnej prostatektómii. Po dvojročnom sledovaní sa v EAU odporúčaniach udáva pravdepodobnosť udržania erekcie 0,6, 0,52, 0,25 a 0,25 pre jednotlivé kategórie, a to s ešte väčším rozdielom medzi radiačnými technikami a chirugickými postupmi, pričom brachyterapia bola z daného hodnotenia autormi vynechaná (4).

Neskoré nežiaduce účinky

Neskoré nežiaduce účinky (vznikajú po niekoľkých mesiacoch až roku) sú pri LDR brachyterapii vzácnejšie v porovnaní s inými liečebnými možnosťami liečby (chirurgická liečba, externá rádioterapia).

Patria medzi ne: ťažkosti s močením (sťažené močenie, slabý prúd moču, pálenie pri močení), konečníkom (nutkavé stolice, krvácanie do stolice) a erektilná dysfunkcia (poruchy potencie).

Literatúra:

1.  Morton G. The best method for dose escalation: Prostate brachytherapy Can Urol Assoc J. 2012 June; 6(3): 196–198. doi: 10.5489/cuaj.12121
2. Grimm P, Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group. BJU Int. 2012 Feb;109 Suppl 1:22-9.
3. Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58(1):25-33.
4. Pickles T, Keyes M, Morris WJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(1):43-9. 
5. Grills IS, Martinez AA, Hollander M, et al. J Urol 2004;171(3):1098-104. 
6. Hall JD, Boyd JC, Lippert MC, et al. Urology 2003;61(2)402-7.